Inschrijven vereniging

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

WUR-account (indien mogelijk)

E-mail (bij voorkeur WUR-mail)

Alternatieve E-mail (geen WUR-mail)

Geboortedatum

IBAN

Telefoonnummer

Adres (Straat + Huisnummer)

Postcode

Woonplaats

Adres Ouders/Voogd (Voor de ouderdag)

Postcode Ouders/Voogd

Woonplaats Ouders/Voogd

Ik wil graag de Missing Link (verenigingsblad) ontvangen

Startjaar Studie

Ik ben

Eventuele opmerkingen

Bij dezen geef ik B.V.W. 'Biologica' toestemming om jaarlijks in de eerste helft van het kalenderjaar per incasso het inschrijfgeld te verrekenen.

Voer de code in:

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.